病例分析室 - NO.31 围绝经期异常子宫出血病例分析

未知 2023-03-08 00:12

古健

中山大学附属第三医院

患者，女，54岁。2019年8月4日就诊。

主诉：反复月经延长1年，月经淋漓不尽1月。

现病史：患者近1年出现月经延长，8-10/28-30天，量中，无痛经、无伴头晕腹痛等不适。2018年11月“B超检查显示子宫内膜增厚14mm，内膜回声欠均匀”，于2018年11月23行宫腔镜检查加诊刮术，术后病理为“子宫内膜息肉，增殖期子宫内膜”。术后给予“地屈孕酮后半周期治疗，10mg，每天2次，每周期10天，共3个周期”。停药后月经尚规律，经量较前减少，但持续时间7至9天不等。患者近月又出现月经延长，伴潮热、盗汗及失眠等。末次月经2019年7月6日持续至就诊日，量时多时少，无头晕眼花，无腹痛、发热等不适。起病以来，二便正常，体重无明显变化。

既往史：既往体健，否认系统疾病史。否认手术外伤史。

月经史：14岁月经初潮，8-10/28-30，LMP2019年7月6日，量中，无痛经史。

婚育史：已婚，G2P2A0，顺产2胎，结扎避孕。

家族史：无特殊。

体格检查：血压135/85mmHg，脉搏80次/分，生命体征平稳。无贫血貌。身高162cm，体重55kg，无痤疮，无多毛。乳腺未触及明显包块；余体检未见异常。

妇科检查：外阴发育正常，已婚经产式入口。阴道通畅，中量血性分泌物，宫颈光滑，子宫体前位，大小正常，活动度好，无压痛，双侧附件未触及包块，无压痛。

辅助检查：血常规/L，凝血功能正常；B超：子宫大小正常，内膜厚度4mm，回声均匀；乳腺彩超：轻度乳腺增生，未见结节；肝功能正常；宫颈液基细胞检查未见异常。

性激素检查（8月4日）：
/ml，/ml，E276pmol/L，/L，μIU/ml。

初步诊断：1、围绝经期AUB-O，2、AUB-P？3、绝经综合征。

处理：地屈孕酮10mg，tidX10天；停药后，下周期月经第1天起雌二醇/雌二醇地屈孕酮复合片2/10mg（芬吗通）。

随访：患者服地屈孕酮第3天阴道流血止，停药3天月经来潮，量中，持续5天月经血止。服用芬吗通期间月经规则，量中，持续5天，潮热、盗汗和失眠症状在服芬吗通14天消失。现患者一直在服药中，无不适。

治疗心得

关于病因、诊断及鉴别诊断：

围绝经期女性AUB病因，应参照FIGO2012年生育年龄非妊娠妇女的病因分类：PALM-COEIN，这样进行分析不会误诊及漏诊。患者结扎避孕，而且年龄大，可以排除妊娠有关疾病。病因诊断首先要排除器质性病变，患者2018年就有子宫内膜息肉病史，而且息肉复发率高，但本次B超检查内膜很薄，只有4mm，而且内膜回声均匀，因此，该患者AUB-P的诊断不能明确，需要进一步观察，看服药后症状是否有所缓解；患者没有痛经病史、B超检查可以排除子宫腺肌症（AUB-A）、子宫肌瘤（AUB-L）。年龄大的女性（尤其是＞45岁）要注意排除子宫内膜恶性病变，患者去年诊刮结果提示是增殖期子宫内膜，可以排除子宫内膜不典型增生子宫内膜癌。第二部分诊断及鉴别诊断是有关功能性病变。患者凝血功能正常可以排除AUB-C；月经量正常，经期延长，可以排除子宫内膜病变（AUB-E）；患者没有上环、不规则服药史可以排除AUB-I；患者没有剖宫产史可以排除子宫憩室，B超排除了子宫肥大症，因此该患者AUB-N不成立。最后，排除了AUB-ALM、AUB-CEIN，这个病人诊断为AUB-P?AUB-O。另外，该患者宫腔镜检查诊刮时理论上应该对应的是黄体期，子宫内膜诊刮的结果理论上应该是分泌期改变，结果患者是增殖期改变，也可以佐证AUB-O的诊断。因此AUB-O主要是排他性诊断。

围绝经期的诊断应该根据月经的改变为主，根据国际STRAW+10生殖衰老分期，围绝经期的诊断应该是连续两次月经周期和以往比较≥7天，该患者虽然没有月经周期的改变，但伴有潮热、盗汗的症状，而且FSH升高，因此，可以诊断患者进入围绝经期，诊断围绝经期综合征。

治疗：围绝经期AUB-O治疗主要是止血、调整周期、预防复发及子宫内膜恶性病变3方面。绝大多数的AUB-O药物治疗即能取得疗效，药物治疗无效者需重新排查器质性病变。性激素药物为首选方案。

围绝经期AUB-O常用止血治疗方案：子宫内膜脱落法和子宫内膜萎缩法。出血量少无贫血者可采用子宫内膜脱落法，口服黄体酮、地屈孕酮或肌注黄体酮针，用药7～10天后后撤药出血，使子宫内膜完整剥脱；血量大已致贫血者，可采用高效孕激素子宫内膜萎缩法，药物维持至贫血改善后停药。而复方口服避孕药，虽然止血效果好，但在围绝经期的女性，不建议大剂量使用，以免导致血栓风险。该患者不规则出血近1个月持续不止，量时多时少，但没有贫血，因此予地屈孕酮子宫内膜脱落法止血治疗，检查当天阴道出血量中等，因此选择的剂量是10mg，tid，10天后药物撤退性出血，达到药物性刮宫的效果。该方案需向患者强调服药期间少量出血及停药后再次出血属于正常现象，以免引起不必要的担忧。如果撤血期间出血多，可在下一周期改为地屈孕酮10mgbidX20天，或高效孕激素子宫内膜萎缩法，加大孕激素的使用剂量及时间以减少出血量。

围绝经期AUB-O常用周期调整方案：孕激素后半周期、LNG-IUS或雌孕激素激素治疗。前两个方案是针对没有低雌激素症状的女性，用孕激素调整月经周期同时对子宫内膜进行长期保护，预防AUB复发及子宫内膜癌的目的。但对于有绝经症状的女性，则需要雌孕激素治疗。该患者有绝经症状，因此选择了天然的最低有效剂量的雌孕激素复合制剂芬吗通2/10mg进行周期调整。另外，因为这是一个AUB的患者，选择芬吗通2/10mg，有利于子宫内膜修复，减少服药期间的不规则出血发生率。由于围绝经期AUB-O的持续时间长达4年（平均），而且卵巢功能的下降是持续的，围绝经期AUB-O复发率高到75～90%，因此，周期调整的时间可以是长期的。该患者在过去的1年中反复发作，同时合并有更年期症状，因此治疗时间是可以持续至绝经后，并按照MHT指南的相关指引进行治疗。

围绝经期AUB-O治疗使用地屈孕酮优势在于：低剂量即可转化子宫内膜，达到止血、规律月经周期目的，无头晕嗜睡等副作用，不影响日常学习和生活；对糖脂代谢、心血管、凝血系统无影响。雌二醇/雌二醇地屈孕酮优势在于：天然低剂量，有效改善绝经症状，而且对乳腺及心血管凝血系统影响少。两种药物均适合于围绝经期AUB-O的长期管理。

围绝经期AUB-O是复发性疾病，治疗疾病同时应对患者进行教育，用副作用小的药物长期管理有利于预防疾病的复发及预防子宫内膜癌的发生。另外，该阶段女性常常伴有绝经相关症状，应同时做MHT知识的普及教育。

参考文献：

1.TheFIGOclassificationofc:95:2204–8.

2.,(2016)2016IMSRecommationsonwomen’smidlifehealthandmenopausehormonetherapy,Climacteric,19:2,109-150,DOI:10.3109/13697137.2015.1129166

3.中华医学会妇产科学分会绝经学组.中国绝经管理与绝经激素治疗指南（2018）.协和医学杂志.2018.9(6):19-32.

专家介绍

古健

副教授、副主任医师、硕士生导师

主研方向：妇科内分泌

专业特长：从事妇科内分泌临床工作20余年。

专长：多囊卵巢综合症、月经病、不孕症、更年期妇女保健、子宫内膜异位症等。

分享人：周坚红、阮菲

编写及资料整理：贾瀛娴、兰义兵

病例摘要

患者，女，49岁，1-0-1-1，主因“发现包块10年，月经紊乱2年，阴道流血2月”于2017-11-15就诊我院门诊。

10年前体检发现盆腔包块（具体不详），未予处理。2年前月经开始出现不规律，周期约60天，经期7-8天，量较前减少约一半，无腹痛、尿频、尿急等不适，未予处理，末次月经2017年9月底（回忆不详）。2月前患者无明显诱因出现阴道流血，开始时量同月经量，约4-5片卫生巾/天，7天后量逐渐自行减少，仅用1-2片护垫/天，淋漓不尽持续至就诊时，无头晕乏力，无心慌气急，无腹痛腹胀，无肛门坠胀等不适。1月前患者至我院查B超示：子宫如孕3+月大，内膜厚0.87cm，回声不均，宫区见多个低回声，较大位于子宫左后壁9.1*8.5*7.4cm，内见多枚强光斑，较大直径约0.9cm，见包膜血流。右卵巢正常大，回声无殊。左卵巢内见3.2*2.8*2.3cm囊性块，内液清。检查意见：子宫多发肌瘤，内膜增厚，回声不均，左卵巢内囊性块。门诊拟“异常子宫出血，子宫多发肌瘤，左卵巢囊肿”收住入院。

既往史：患者初潮13岁，既往月经规律，量中，色红，无痛经。21年前因“早孕”在社区卫生所药物流产一次，19年前因“巨大儿”于市一医院经剖宫产分娩一足月男婴，现体健。患者10+年前因“宫颈糜烂”行宫颈理疗（具体不详）。高血压病史2+年，现口服拜新同1片1/日，科素亚1片1/日，控制血压平稳。哮喘病史7年，现用舒利迭2吸/日，疗效可。

妇科检查：外阴无特殊，阴道：通畅，少量血性分泌物，宫颈：物理治疗术后改变，宫颈阴道部约0.5cm，外口周缘见瘢痕组织，表面少量渗血，子宫：前位，如孕3+月大，质中，活动度尚可，子宫形态改变，于左侧扪及一个约8*9cm包块，无压痛，附件、阴道直肠隔无特殊，双侧腹股沟及盆腔区域未及淋巴结肿大。

辅助检查：血常规无特殊，性激素检查：/ml，/ml，/L，/L。TCT：未见上皮内病变/恶性细胞。复查B超：子宫前位，如孕3+月大，内膜厚0.88cm，回声不均，宫区见多个低回声，较大位于子宫左后壁9.8*9.2*7.8cm，内见多枚强光斑，见包膜血流。右卵巢正常大，回声无殊。左卵巢内见4.9*3.6*3.8cm囊性块，见分隔，内液清。诊断结果：子宫多发肌瘤，内膜增厚，回声不均，左卵巢内囊性块。

初步诊断：异常子宫出血，子宫多发肌瘤，左卵巢囊肿，瘢痕子宫，哮喘，高血压病。

知识点1

异常子宫出血(abnormaluterinebleeding，AUB)是妇科常见的症状和体征，是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何1项不符的、源自子宫腔的异常出血。

由于AUB的表现多样，变化多端，病因复杂。国内外均对AUB进行了大量研究，但世界各国描述AUB的医学术语和定义存在相当的混淆。因此，FIGO于2011年就常见的导致育龄期非妊娠妇女AUB的原因提出了“育龄期非妊娠妇女AUB病因新分类PALM-COEIN系统”，但需注意：本系统排除了青春期发育前和绝经后的出血，也不包括来自外阴、阴道、宫颈、泌尿道、肛门、直肠的出血。同时废用、保留的术语和提出新的术语，希望能够统一用词，以便于日后的临床治疗和研究：

1.废用“功血”（dysfunctionaluterinebleeding,DUB）、子宫出血（metrorrhagia)、月经过多（menorrhagia)等具有希腊或拉丁字根的术语。

2.保留了经间期出血(intermenstrualbleeding，IMB)；不规则子宫出血(Irregularmenstrualbleeding,IrregMB)；破性出血(breakthroughbleeding，BTB)；出血较多者为出血(bleeding)，量少者为点滴出血(spotting)。

3.（1）急性AUB（acuteAUB）：指育龄期非妊娠妇女发生了严重的大出血，需要紧急处理以防进一步失血的AUB。（2）慢性AUB（chronicAUB）：指近6个月内出现的以经期长度、经量和/或周期频率异常为主的AUB。

知识点2

子宫平滑肌瘤患者出现异常阴道流血的原因是多因素的，特别是绝经过渡期女性。高雌激素环境造成子宫内膜增生过长或不典型增生引起出血。子宫内膜增生也可出现月经周期紊乱，表现为阴道不规则流血，月经量多。另外，由于卵巢功能的衰退，体内性激素水平波动和肌瘤本身原因等所致的月经紊乱和异常出血的症状尤为突出。对绝经过渡期及病程长的生育年龄患者应首先考虑使用诊刮术。

分析1

患者为中年围绝经期妇女，因“阴道流血淋漓不尽”就诊。患者肌瘤病程长，既往月经无变化；近来月经稀发，经期延长，考虑围绝经期内分泌紊乱导致排卵障碍引起的AUB可能性大。但患者有不规则阴道流血，且流血时间长，不能排除子宫内膜病变，亦不排除子宫肌瘤所致，建议行分段刮宫术，进一步明确病因，既可以快速止血，又具有诊断价值，可了解内膜病理，排除恶性病变；术前予预防感染治疗。

后续处理

术前完善相关检查：STD、凝血功能、胸片、心电图、甲状腺功能、乙肝三系等未见明显异常。经阴道三维子宫附件超声检查示：三维超声：子宫前位，如孕3+月大，内膜厚0.88cm，回声不均，宫区见多个低回声，较大位于子宫左后壁9.8*9.2*7.8cm，内见多枚强光斑，见包膜血流。宫颈管内见1.1*0.9*0.5cm稍强回声，周边见血流。右卵巢正常大，回声无殊。左卵巢内见4.9*3.6*3.8cm囊性块，见分隔，内液清。诊断结果：子宫多发肌瘤，内膜增厚，回声不均。宫颈管内稍强回声（息肉待排），左卵巢内囊性块。

患者于2017-11-16行分段诊刮术，宫颈管内刮出颈管息肉组织，1枚0.5*0.5*0.5cm，探宫腔：13cm，宫腔内刮出多枚子宫内膜息肉及少量子宫内膜组织，约3*3*2cm，术后宫腔：13cm，手术经过顺利，术中出血10ml。标本送常规病理检查。

病检结果：(宫腔)子宫内膜单纯性增生及子宫内膜息肉，(颈管）子宫内膜息肉。

术后行盆腔MRI增强扫描，了解肌瘤大小及周围组织情况：子宫显示，明显增大，形态失常，宫区见7-8个大小不等占位灶，部分向外凸起，表面凹凸不平，最大位于子宫后壁约8.9，边界尚清楚，内膜信号欠均匀，内见絮片状强化影，宫颈内见2.6长T1长T2为主囊泡样信号影，增强后轻度强化。左侧卵巢见长径约4.5cm囊性灶，边界清楚，未见明显强化，右侧卵巢显示，大小形态及信号未见明显异常。盆底未见积液。诊断结果：子宫多发肌瘤；宫腔及颈管多发息肉；左侧卵巢囊肿。

目前诊断：异常子宫出血，子宫内膜单纯性增生，宫颈息肉，子宫内膜多发息肉，子宫多发肌瘤，左卵巢囊肿，瘢痕子宫，哮喘，高血压病。

知识点3

子宫内膜息肉(ometrialpolyps)可单发或多发，占AUB患者中21％-39％。中年后、肥胖、高血压、使用他莫昔芬(三苯氧胺)的患者容易出现。70%-90%的患者表现为IMB、月经过多、不规则子宫出血、不孕。少数患者会有腺体的不典型增生或恶变。通常可经B超检查发现，最佳检查时间为月经周期的第10天之前。息肉体积大、高血压是恶变的危险因素。直径1cm的息肉若无症状，1年内自然消失率约27％，恶变率低，可观察随诊。对体积较大、有症状的息肉推荐宫腔镜下息肉摘除及刮宫，盲目刮宫容易遗漏。

知识点4

子宫内膜不典型增生是指内膜腺体的不规则增殖，同时伴有腺体/间质比例的增加，并伴有细胞不典型。发生子宫内膜癌的风险较高，属于癌前病变。在子宫内膜增生病例中，存在不典型增生者与无不典型增生者，两者的治疗、预后有着很大的差异，因此，修订版的WHO分类根据是否存在细胞不典型性将子宫内膜增生分为两类：子宫内膜增生不伴不典型增生和子宫内膜不典型增生。主要原因是长期无拮抗的雌激素刺激。因此，其风险因素包括育龄期妇女长期无排卵或稀发排卵，如多囊卵巢综合征、排卵障碍性异常子宫出血、分泌雌激素的卵巢肿瘤。另肥胖、肝肾功能异常以及糖尿病等都会致使子宫内膜不典型增生。长期外源性雌激素摄入，如：雌激素治疗缺乏孕激素拮抗，乳腺癌术后接受长期他莫昔芬治疗等。此外，初潮过早、绝经晚、不孕、家族史（尤其是子宫内膜癌、结肠癌、卵巢癌和乳腺癌）等也是其发生的高危因素。

分析2

综合以上患者病史、查体及辅查，排除患者内膜病变，MRI提示子宫多发肌瘤；宫腔及颈管多发息肉，考虑该患者围绝经期出现月经紊乱，引起月经周期的频率变化；同时，息肉、子宫肌瘤的存在扩大宫腔面积，抑制子宫平滑肌收缩，压迫静脉引起充血、扩张，导致患者阴道流血淋漓不尽。

治疗方案及结局

因该患者病检提示内膜单纯性增生，同时有子宫多发肌瘤，子宫增大如孕3+月，且较前明显增大，且合并宫腔及宫颈管多发息肉，故建议手术治疗。另外，患者数次B超提示左侧卵巢囊肿，首先考虑良性病变可能性大，患者围绝经期，建议行患侧附件切除术，患者拒绝，要求保留患侧卵巢。最终患者行“经腹全子宫切除术+左侧卵巢囊肿剔除术+双侧输卵管切除术”，手术顺利。术后子宫剖检：子宫增大如孕3+月，宫体肌层间见十数枚肌瘤样结节，最大位于后壁，约9*8*7cm大小。子宫、双侧输卵管、左侧卵巢囊肿。术后病检：子宫多发性平滑肌瘤，其一为伴奇异核的平滑肌瘤子宫内膜增生期，部分自溶子宫颈粘膜慢性炎，伴深在性纳氏囊肿形成双侧输卵管慢性炎，（左卵巢）滤泡囊肿。

术后诊断：异常子宫出血，子宫内膜单纯性增生，子宫多发平滑肌瘤，宫颈息肉，子宫内膜多发息肉，左卵巢滤泡囊肿，瘢痕子宫，肠粘连，哮喘，高血压病。

小结

1.通过这个病历，我们了解到引起AUB的原因可能有多个。对于绝经过渡期的患者可能同时伴有其他器质性疾病的AUB原因，加重病情，导致患者失血过多，影响预后。

2.在描述月经的变化上，FIGO规范了用词和定义，有助于我们在日后AUB的临床工作和研究中的统一和规范。

3.子宫内膜息肉常依靠B超等辅助检查手段，通过病理学确诊。诊断者应注意与易引起月经改变的其他疾病相鉴别，把握最佳检查时间（月经第10天之前）。

4．子宫内膜不典型增生发生子宫内膜癌的风险较高，属于癌前病变，存在不典型增生与无不典型增生两种分类，两者的治疗、预后有着很大的差异。

参考文献

[1]FraserIS,CritchleyHO,BroderM,(5):383-90.

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[5]石梅,杨有莲.子宫平滑肌瘤非月经期异常阴道出血的病因研究进展.中国妇幼保健.2016.(21):4597-4600.